ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства праці та  соціальної політики України             27 серпня 2004 року № 192 
(у редакції наказу Міністерства соціальної політики України 
від 05 червня 2015 року № 591)

Форма 
Власник підприємства, установи, організації, або уповноважений ним орган (навчальний заклад)

_______________________________________________________________________________________,
(найменування)
або фізична особа – підприємець __________________________________________________________
                                                                                   (прізвище, ім’я, по батькові)
Місцезнаходження/місце проживання ___________________________, тел. ______________________
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ _________________________________________________________
Податковий номер або серія та номер паспорта* _____________________________________________

ДОВІДКА ПРО ДОХОДИ 
 
Видана гр.______________________________________________________________________________ 
про те, що він (вона) справді працює (навчається) у ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________, 
форма працевлаштування (навчання) ______________________________________________________,
                                                                         (зазначити: основне, за сумісництвом, інше; 
                                                                                 навчання – платне/безплатне)
займає посаду ________________________________________________________________________, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта* ________________________________________________________________________________

Місяці 20___ року	Заробітна плата, в т. ч. у натуральній формі (грн)	Інші нарахування, в т. ч.                 у натуральній формі (грн)	Сплачені аліменти (грн)	
	нараховано	податок з доходів фізичних осіб	нараховано	податок з доходів фізичних осіб		

						

						
Усього   						
Загальна сума доходу за період з ______ 20___ року по ______ 20____ року 
без урахування аліментів становить_________________________________________________________
                                                                                                     (сума словами)
________________________________________________________________________________гривень.

Довідка видана для подання до органів соціального захисту населення для оформлення соціальної допомоги (житлової субсидії).

_____________________________                           ______________                   ___________________
     (посада керівника юридичної особи                                                (підпис)	   (ініціали, прізвище)
       або фізична особа - підприємець) 

М. П. 
Головний бухгалтер                                                  ______________                  ____________________
(бухгалтер) 	                        (підпис)		           (ініціали, прізвище)

«___»_________ 20___ року № ____

*Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті